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Modulo di richiesta contributo assistenziale

Dati richiedente*
Nome Cognome
Luogo di nascita*
Data di nascita*
GG slash MM slash AAAA
Indirizzo residenza*
Via/Piazza/Corso e numero civico Località CAP / Codice postale
Telefono*
Email*
Codice Fiscale*
Socio della Sezione di*
Iscritto dal*
GG slash MM slash AAAA
IBAN*
Istituto di Credito*
CHIEDE UN CONTRIBUTO ASSISTENZIALE PER LE SPESE SOSTENUTE PER:
PRESENTARE UNA DOMANDA PER OGNI SINGOLA CATEGORIA*
- A) SPESE PER INTERVENTO CHIRURGICO (escluso acquisto farmaci)
- B) SPESE PER ALTA DIAGNOSTICA ALTA SPECIALIZZAZIONE (escluso acquisto farmaci)
- C) SPESE ODONTOIATRICHE - ORTODONTICHE - PROTESI DENTARIE (escluso acquisto farmaci)
- D) SPESE OCULISTICHE - PROTESI ACUSTICHE E OCULISTICHE (escluso acquisto farmaci)
per un totale di €*
copia delle fatture/ricevute fiscali/scontrino parlante*
Tipi di file accettati: jpg, pdf, png, Dimensione max del file: 64 MB.
Hidden
copia certificato medico attestante l'intervento subito, per il punto 1\A*
Tipi di file accettati: jpg, pdf, png, Dimensione max del file: 64 MB.
copia frontespizio della dichiarazione 730/UNICO/CUD*
Tipi di file accettati: jpg, pdf, png, Dimensione max del file: 64 MB.
DICHIARA
*
- DI CONOSCERE QUANTO PREVISTO DAL REGOLAMENTO VIGENTE
*
- PER QUANTO RIGUARDA LA TUTELA DELLA PRIVACY AI SENSI DELL'ART. 13 DEL D.L.GS. 30.06.2003 N.196, DI AUTORIZZARE LA TRATTAZIONE DEI DATI SENSIBILI AI FINI DELL'ISTRUTTORIA DELLE PRATICHE
Il dichiarante*
Nome Cognome